Revascularização Miocárdica

Introdução

A doença da artéria coronária é das maiores causas de morte no mundo. As medidas preventivas não conseguiram ainda erradicá-la, uma vez que há apenas 40 ou 50 anos vem sendo compreendido o papel de fatores como a ingestão de alimentos ricos em gordura e colesterol no desencadeamento da doença. A cirurgia de revascularização do miocárdio é, por isso, um recurso terapêutico importante a ser utilizado quando necessário.

O coração é um músculo que se contrai sob condições adequadas, tal como os músculos do braço ou da perna. As células que formam o coração, os miócitos, ao se contraírem forçam o sangue a percorrer todo o corpo através de uma espécie de “árvore circulatória” ou rede de vasos sangüíneos.
Para esta tarefa, o coração requer grande quantidade de energia e nutrientes, que é suprida por vasos sangüíneos próprios, as artérias coronárias.
Na doença da artéria coronária a luz destes vasos encontra-se obstruída por placas de material carreado pelo sangue, denominando-se este processo aterosclerose. A obstrução das artérias resulta em insuficiência de nutrientes e oxigênio, o que provoca sintomas como dores no peito e baixa resistência ao esforço físico. Se a obstrução é total, o músculo cardíaco pode sofrer um dano irreversível, e este é o chamado ataque cardíaco ou infarto do miocárdio.
Alguns pacientes podem se beneficiar do tratamento cirúrgico para prevenir ataques cardíacos ou para corrigir a insuficiência na quantidade de sangue nutrindo o músculo cardíaco.

História

A reconstrução cirúrgica de artérias obstruídas iniciou-se por volta de 1960. A finalidade da operação de resvascularização do miocárdio é restaurar o suprimento de sangue ao músculo cardíaco, criando uma nova rota que contorna a área bloqueada da artéria coronária doente.
Desde o início do século XX técnicas de sutura de pequenos vasos vêm sendo desenvolvidas, ao lado de métodos e diagnósticos de manuseio da coagulação sangüínea. Também foram criados artefatos que permitem manter a circulação sangüínea pelo corpo enquanto o coração encontra-se temporariamente parado para a intervenção cirúrgica, a máquina de circulação extra corpórea.
Além disso, o aperfeiçoamento das técnicas anestésicas que permitiu a respiração controlada do paciente com o tórax aberto, foi fundamental para o aprimoramento da cirurgia cardíaca até o ponto atualmente alcançado.
Em 1966, em Leningrado (atual São Petersburgo), na União Soviética, o Dr. Kolessov reportou o uso de artéria mamária interna para criar um desvio (“bypass”) para a artéria coronária em 6 pacientes, dos quais 5 sobreviveram. Em 1967, o médico argentino Renée Favalaro, publicou os resultados iniciais de uma pequena série de pacientes que receberam enxertos coronarianos de veia safena. A partir destes importantes marcos, muitos investigadores começaram a expandir o conceito de reconstrução do suprimento de sangue ao coração com enxertos de vias alternativas ao percurso coronariano. A reconstrução cirúrgica do suprimento sangüíneo foi a partir de então rapidamente reconhecida como altamente efetiva em várias doenças, como a angina, e atualmente permanece como principal recurso terapêutico para grande grupo de pacientes.

Como funciona

A cirurgia de revascularização do miocárdio cria um novo percurso para o fluxo sangüíneo. Freqüentemente o bloqueio da artéria ocorre nos primeiros dois centímetros dos ramos maiores que suprem o coração. Os menores ramos usualmente não estão comprometidos até uma idade mais avançada. Assim, torna-se possível introduzir uma fonte nova de sangue na artéria logo adiante do bloqueio. O fluxo sangüíneo vai percorrer um caminho alternativo até atingir o tecido muscular cardíaco ali onde é requerido. Uma vez que o volume e a pressão do sangue são restaurados pelo procedimento cirúrgico, aliviam-se os sintomas decorrentes da má nutrição e hipóxia (falta de oxigênio) do músculo cardíaco.
A veia safena é o mais comum material utilizado para a construção desse novo percurso. Também se usa a artéria mamária interna esquerda, que é até mais resistente à deposição aterosclerótica que as próprias coronárias. Ambos os enxertos cumprem a função de fornecer ao músculo o suprimento de sangue necessário à função contrátil.

Aspectos técnicos

É difícil, embora não impossível, costurarem-se finas artérias e veias umas nas outras com o coração batendo. A introdução de dispositivos de circulação extra-corpórea – máquina coração–pulmão – permitiu aos cirurgiões suspender temporariamente os movimentos cardíacos enquanto essas delicadas ligações são executadas.
Durante a operação as funções de órgãos como cérebro, rins e fígado são plenamente mantidas por esta circulação artificial. Após completar o enxerto, as contrações cardíacas são restauradas e as tarefas da circulação são devolvidas ao coração e aos pulmões. A bomba extra-corpórea é removida do sistema vascular do paciente, a anti-coagulação é revertida e a cirurgia está terminada.
Uma típica cirurgia de revascularização do miocárdio começa com uma incisão vertical no peito. O osso frontal do tórax (esterno) é cortado com uma serra especialmente desenhada para tal, e é separado com um artefato apropriado. Com a abertura do esterno e o afastamento dos tecidos moles permite-se o acesso à membrana que envolve o coração, o pericárdio, que recebe uma incisão. Em seguida o cirurgião remove a artéria mamária interna da parede do tórax, de modo a obter uma artéria doadora para o enxerto.
Simultaneamente, um cirurgião assistente provê um vaso doador adicional, normalmente a grande veia safena, a partir da coxa ou da panturrilha. Como a perna contém muitas veias redundantes, a circulação de retorno não será comprometida.
Após a coleta dos vasos doadores, o sangue do paciente recebe substâncias para que não venha a coagular em contato com o equipamento de circulação extra-corpórea. São feitas as conexões desse equipamento com a circulação do paciente, que tem então a temperatura corporal reduzida por meio da refrigeração do sangue que circula pela máquina. Além disso, os fluxos sangüíneos do coração e do resto do corpo são separados por meio de um grampo vascular (“clamp”) aplicado à aorta logo abaixo da inserção da cânula de retorno arterial. As artérias coronárias são então perfundidas com uma solução de potássio a baixa temperatura. Imediatamente o coração pára, resfria e relaxa–se. O corpo é preservado pelo fluxo de nutrientes advindo do circuito coração-pulmão, enquanto o coração é preservado pela baixa temperatura e por outras condições manejadas pela equipe cirúrgica.
Em seguida, cada vaso-alvo é identificado e para cada enxerto a coronária-alvo recebe uma pequena incisão feita com um fino bisturi. A incisão é expandida com tesouras especiais. Um vaso doador – veia ou artérias – é anexado a esta incisão com delicados fios de sutura, em geral feitos de polipropileno, mais finos que um fio de cabelo. Depois que todos os enxertos já estão ligados às artérias do coração, o “clamp” vascular é liberado, restabelecendo o fluxo de sangue para as artérias cardíacas.
Quando o coração afinal se recupera de seu repouso temporário a circulação extra-corpéra pode ser gradualmente retirada.
Só após estar o coração batendo perfeita e vigorosamente o equipamento é removido. O anticoagulante é revertido quimicamente e o cirurgião inspeciona, controla sangramentos restantes, e fecha as incisões. Por fim o paciente é enviado à unidade de cuidados intensivos para recuperação.
Pacientes que não apresentam problemas maiores no pós-operatório podem sair do hospital em cerca de 6 dias depois da cirurgia. Após 2 ou 3 semanas a maioria dos pacientes recupera seu vigor físico e suas rotinas corporais, o apetite, sono e funcionamento intestinal. Pacientes cuja atividade profissional não exige esforços físicos podem retomá-la em 4 a 6 semanas ou até antes, dependendo de seu nível de energia. Normalmente não serão mais necessários medicamentos antianginosos. Mas medicamentos para controle de pressão arterial e do diabetes continuam sendo necessários. Após a completa recuperação da cirurgia, a vasta maioria de pacientes pode retomar suas atividades de vida diária, inclusive exercícios, viagens e trabalho.

Fonte: Gallo Personal